職員が内容を確認後、ご連絡を差し上げます。ご希望の連絡手段をチェックの上、連絡先をご記入下さい。 診療情報提供書等の関連資料がある場合はFAXまたは以下に添付して頂くことも可能です。 以下の内容で送信します。よろしいですか。 記載日必須 令和 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 紹介元医療機関名必須 ご担当者名・職種必須 職種 医師 看護師 社会福祉士 その他 以下、ご希望の連絡手段にチェックの上、連絡先をご記入ください。 ご連絡先の希望必須 お電話 FAX メール お電話番号必須 FAX必須 メールアドレス必須 メールアドレス(確認)必須 患者情報 患者名のイニシャル必須 性別・年齢必須 性別 男性 女性 年齢 病名必須 受傷日又は手術日必須 令和 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 現在のADL必須 ストレッチャー 車いす 歩行器 松葉杖 T字杖 独歩 既往歴必須 内服薬必須 有 無 認知症必須 有 無 介護認定の有無必須 有 無 要支援 なし 1 2 要介護 なし 1 2 3 4 5 コロナワクチン接種の有無必須 無 有 接種回数 なし 1 2 3 転院希望日必須 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ～ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 その他 関連資料がある場合は添付してください。 添付ファイル × 添付ファイル × 添付ファイル × ※送信内容は当院の個人情報保護方針に基づき、適切に処理いたします。
